台铁“10·21”事故官方调查小组26日召开记者会,公布普悠玛列车新马站出轨事故初步调查结果。调查小组认为,事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等层面的问题,多重因素与异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞,导致事故发生。
台铁6432次普悠玛列车10月21日经宜兰苏澳新马车站时出轨翻覆,造成200多人死伤。调查小组归纳事故原因发现,当时列车超过速限(时速75公里),以时速141公里进入半径306米的新马站弯道,致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆,随后第2至8节车厢也相继出轨。
调查小组指出,当天下午4时46分57秒起,司机员与机车调度员、台北机务段检查员通联(通话时间计2分09秒),尝试排除列车异常状况,未操作煞车把手,列车未减速进入弯道。下午4时49分27秒时,列车时速141公里,超过曲线倾覆临界速度,列车出轨。
调查小组表示,事故列车行进中,因主风泵异常,发生列车动力时有时无等异常状况,相关人员采取的运转决策及应变处置,未排除异常状况;司机员于列车行进中,同时持续通联,尝试排除列车异常状况,进入新马站弯道前未依规定减速。又因“列车自动防护系统”(ATP)被隔离,且普悠玛列车的ATP远端监视功能未连线,导致相关防护措施均未被执行。
调查小组指出,多重因素与异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞,导致事故发生。如果问题或异常发生的时候能够有效处置,事故就不会发生。后续将就各项事实发现及事故原因,深入探讨潜在问题,研提改善对策。