11月28日，天津市医保局发布《关于加快推行糖尿病门诊特定疾病健康主管责任制有关工作的通知》（以下简称《通知》），提出加快将糖尿病门特患者纳入健康管理范围，做好糖尿病门特从就医管理向健康管理的过渡，推进医疗机构从以治疗为中心向以人民健康为中心转变。

图 津医保局发〔2022〕73号《通知》

　　随着《通知》的发布，由天津市医保局、市卫生健康委指导推行的糖尿病门特健康主管责任制将加快在天津全市落地。天津市成为国内率先推行糖尿病门特健康主管责任制的省级行政区，并有了明确的时间表和路线图。

　　基层医院先行先试，天津糖尿病患者健康管理成效明显

　　在此次《通知》发布前，天津市经过了为期半年的政策试点和探索实践。早在2021年12月，天津市医保局、市卫生健康委即印发了《关于全面推行糖尿病门诊特定疾病按人头总额付费有关工作的通知》（津医保局发〔2021〕115号），提出依托家庭医生签约服务和紧密型医联体建设，全面推行糖尿病门特按人头总额付费，发挥医保基金战略性购买作用，建立糖尿病门特患者健康主管责任制，引导糖尿病门特患者有序就医和医疗资源合理配置，健全以健康管理结果为导向的激励约束机制。

　　据悉，自今年6月起，天津市开始在全市范围内推行糖尿病门特患者健康主管责任制，并开展相关的运行监测和管理改善工作。实施近半年来，全市已有540多家医疗机构申报成为健康主管机构，向近6万名糖尿病门特患者提供了健康管理服务，先行先试工作运行平稳、反响良好，糖尿病健康管理服务的规范化程度逐步提升，为天津市进一步加快推行糖尿病门特健康主管责任制打下了良好的基础。

　　在糖尿病门特患者健康主管责任制的先行先试阶段，天津市尤为重视基层医疗卫生机构的“健康守门人”作用。11月22日，在天津市医保局、市卫生健康委加快推行糖尿病门诊特定疾病健康主管责任制的专题会议上，一家紧密型医联体内的基层医疗卫生机构，作为糖尿病门特患者健康主管机构的代表汇报了阶段性管理成果。

　　公开报道显示，自今年6月推行糖尿病门特健康主管责任制以来，天津市西青区杨柳青镇社区卫生服务中心的糖尿病门特按人头总额付费签约患者人数逐月上升，由今年6月的84人上升至10月底的799人。同时，签约入组的糖尿病患者健康管理效果显着提升。截至2022年10月底，在杨柳青镇社区卫生服务中心签约入组的糖尿病患者规范管理率达82.70%，血糖达标率比非入组管理患者高19.6%，医保结余金额也逐月上升，平均结余率达到23%。

　　加强重大慢性病健康管理，唿唤以强基层为重点完善分级诊疗服务体系

　　据国际糖尿病联盟（IDF）《2021全球糖尿病地图（第10版）》，2021年全球成年糖尿病患者数量超过5亿，我国是成人糖尿病患者数量最多的国家。从2011年至2021年的十年时间里，我国的糖尿病患者由原本的9000万例增加至1.4亿例，增幅为56%；预计到2045年，我国糖尿病患者人数将达到1.7亿。

　　与此同时，由于医疗资源分布不均衡等原因，我国医疗服务体系长期以来面临严峻挑战：大医院人满为患，基层医院门可罗雀。尤其是基层医疗卫生机构服务能力相对薄弱，大量慢病患者选择在大医院复诊续方，进一步加剧了老百姓“看病难”。因此，我国关于分级诊疗制度的政策文件对城市三级医院给出了明确的功能定位：主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。这就意味着，大量慢病患者持续性的全病程管理，需要由基层医疗卫生机构发挥“主力军”作用，并与上级医院形成协同联动的医疗健康服务体系。

　　“一直以来，我国都极为重视基层医疗卫生服务体系的建设与发展。尤其是近些年来，国家持续出台相关政策，不断加大对基层医疗卫生服务体系的投入力度，我国基层医疗卫生服务体系建设逐步提速，日趋完善。”国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任秦江梅在接受采访时表示。

　　我国新医改提出“四梁八柱”，即将基本医疗服务作为重点内容之一。国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70 号) 则明确指出，建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，应以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。而党的二十大报告也进一步提出，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。这些政策都为促进基层医疗卫生服务体系更加科学有效地开展慢性病健康管理指明了方向。

图 2002-2022年我国“重基层、强基层”相关政策

　　“要做好重大慢性病健康管理，必须走‘重基层、强基层’之路，充分依靠基层医疗卫生服务体系，让基层医疗卫生机构守住百姓健康第一线。”秦江梅指出，面对包括糖尿病在内的基数庞大且快速增长的慢病患者群体，以及群众日益增长的医疗健康需求，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，让慢病患者群体更愿意留在基层医疗卫生机构，成为加强重大慢性病健康管理、缓解优质医疗资源供需矛盾的有效路径。

　　糖尿病作为慢性疾病，有效的管理模式可以很好地控制患者病情以及降低并发症的风险。在糖尿病等慢性疾病的防治过程中，作为保障群众健康的第一道防线，基层医疗卫生机构本应发挥“健康守门人”作用。此次天津紧贴国家“重基层、强基层”的医改总方针，让基层医疗卫生服务体系担当起健康主管的“龙头”，并非无准备之仗。

　　基层医院插上“数字化”翅膀，成为天津推行健康主管责任制基石

　　从2020年开始，天津就开启了数字健康专项工程，重点就在“强基层”。

　　2020年4月，在天津市卫生健康委主导下，由第三方数字医疗平台牵头、协同全市266家基层医疗卫生机构，组建紧密型医联体——天津市基层数字健共体，为基层医院搭建统一的云管理、云服务、云药房及云检查“四朵云”平台，并共建标准化的慢病管理中心。

　　“基层医疗卫生机构是落实糖尿病门特健康主管责任制的‘主力军’，因此天津市极为重视基层医疗能力培养和服务体系建设。”天津市西青区卫生健康委员会主任郭宜鹏介绍，面对基层医疗卫生机构服务能力薄弱的状况，天津市大力推进“互联网﹢医疗健康”走进基层，以数字化、信息化手段为基层医疗赋能，让居民在家门口就能享受“未病能防、有病能诊、小病能治、大病能转、慢病能管”的服务。

　　以往，基层医院针对慢性病的筛查项目较少，同时受限于诊疗能力和水平，对慢病患者采取的管理措施较为粗放；尤其在接诊糖尿病、高血压等慢病患者时，一般是根据患者的口述和医生经验进行初步诊断，医生往往还建议患者到大医院做更细致的检查。在这种情况下，很多慢病患者都直接选择到大医院就诊，不仅患者耗时耗力，而且给大医院增加了就诊压力。

　　如今，天津市基层医院的慢病管理能力和服务水平呈现出全新的面貌。截至2022年11月底，天津市基层数字健共体内已有155家基层医院成为糖尿病门特健康主管机构，依托健共体数字化平台和线下标准化慢病管理中心，在加强糖尿病等慢病患者诊前、诊中、诊后全流程疾病管理的同时，由专业的医护人员和健管师团队，为患者提供院内院外、线上线下连续性健康管理服务。

图 天津市基层医院慢病管理中心糖尿病专病门诊

　　在糖尿病患者进入慢病管理中心后，院内健管师会引导患者进行基本健康检查，并自动将数据同步到医生诊间，建立全生命周期电子健康档案并显示患者分层分级情况，让医生快速了解患者目前的病情。医生可根据患者的体征开具相关检查检验单，例如视网膜筛查、神经病变筛查等，以筛促防，减少并发症的发生，并根据患者的检查结果、用药情况、日常生活习惯等信息，制定健康处方并同步健管师，真正实现了医卫融合、以筛促防和医健结合。

　　同时，按照津医保局发〔2021〕115号文件，天津市基层医院慢病管理中心还在积极推行“1+N就诊模式”，发挥医保支付对糖尿病门特患者就诊行为的激励与引导作用，依托家庭医生签约服务和医联体建设，推行1家健康主管机构首诊和向N家协作医疗机构转诊的定点就医管理模式。

　　因此，在糖尿病患者就医过程中，针对病情不稳定、有并发症风险的患者，基层医院慢病管理中心系统会自动提示上转到上级区域慢病管理中心即协作医疗机构接受进一步治疗；区域中心治疗后，病情稳定的患者下转回基层，保障患者就医及时性。此外，区域中心还会定期派遣专科医生，为基层医生提供带教培训，不断提升基层医生的诊疗能力和服务水平。

　　三医联动，天津有望实质性构建“健康主管责任制”

　　天津基层的新面貌，除得益于数字化平台赋能与流程优化外，也离不开“三医联动”的机制改革与创新。在天津市医保局和市卫生健康委推动下，天津市基层数字健共体内的糖尿病门特健康主管机构，通过探索实施医保基金按病种和人头付费，落实“结余留用、超支不补”的医保支付政策，以慢病管理为切入点建立起以健康为导向的绩效激励机制。在这种机制下，医保从“为治病买单”转向“为健康买单”，基层医生全面、主动为患者提供健康管理服务的积极性被调动起来。这一机制逐渐在基层建立与完善，也为天津加快推行健康主管责任制提供了契机。

　　“高血压、糖尿病患者的健康管理一直是焦点、重点、难点问题，管理率、控制率一直未能得到很好的解决。天津市此次以医保支付为杠杆，科学合理地制定按人头付费政策，推行糖尿病门诊特定疾病健康主管责任制的一系列举措，解决了糖尿病患者健康管理的筹资问题，明确了提供服务的主体，配以相应的新型服务模式、支付模式和管理模式，是未来健康管理的趋势。”

　　针对天津推行的糖尿病门特管理新政，华中科技大学中国基本医疗保障研究中心副主任姚岚在接受采访时评价，要实现从以治病为中心走向以健康为中心，针对慢性病的健康主管责任制是很好的抓手。天津推行的健康主管责任制让医疗机构不再只是按次提供医疗服务的机构，而是与老百姓成为健康利益共同体，这种角色的转变对于医疗服务模式和服务理念的改变将产生深层次的影响。

　　“这一举措将是‘三医联动’成功实践的典型案例。”姚岚进一步预期，“为全国更大范围进一步深化三医联动改革、推动医保支付方式改革和加强重大慢性病管理提供了参考与借鉴。”

　　巩固医改成果，着力解决群众看病难、看病贵问题，仍是持续深化医改工作的核心。按照此次天津市医保局、市卫生健康委专题会议部署，12月1日起逐步将天津糖尿病门特患者全部纳入健康管理范围，糖尿病门特健康主管责任制将在天津全市落地。这标志着天津在发挥医保基金战略购买作用、凸显基层医院“健康守门人”价值、助推医疗卫生服务体系从以治病为中心转变为以人民健康为中心上迈出了实质性的一步，深化医改的成效令人期待。